O tema das políticas públicas de saúde foi analisado pela desembargadora Vera Lucia Angrisani (foto), no último dia 17, no curso Controle jurisdicional das políticas públicas e responsabilidade do Estado da EPM. A aula contou com a participação do desembargador Paulo Magalhães da Costa Coelho, coordenador do curso e da área de Direito Público da Escola.

  

Vera Angrisani discorreu preliminarmente sobre a base constitucional brasileira do direito à sanidade. Ela observou que a Carta Magna de 1988 trouxe a institucionalização dos direitos humanos, diferenciando-se das anteriores por fazer do cidadão o centro das atenções. Asseverou ainda que a Constituição Cidadã foi a primeira a afirmar que os direitos econômicos, sociais e culturais, classificados pela doutrina pátria como de segunda geração ou segunda dimensão, equivaleriam a direitos fundamentais.

 

 “O direito social é essencialmente prestacional. É na prestação do Estado aos cidadãos que se materializa o direito social, cujo objetivo principal é assegurar a igualdade entre todos os cidadãos, mediante a implantação de políticas públicas e através de prestações positivas, quer na esfera individual, quer na coletiva”, ensinou a palestrante.

 

Ela mencionou os direitos sociais previstos nos artigos 6º e 7º da CF, quais sejam, os direitos à educação, à saúde, à alimentação, ao trabalho, à moradia, ao lazer, à segurança, à previdência social, à proteção à maternidade, à infância e à assistência aos desamparados. Adiante, citou os artigos 196 a 200 do diploma, que tratam especificamente da saúde.

 

Citou, ainda, a regulamentação do artigo 198 da CF pela Lei 8.080/90, conhecida como “Lei Orgânica da Saúde”, modificada pela Lei 8.142/90, que criou o Sistema Único de Saúde (SUS). Ela ponderou que, com esses dispositivos, o direito à saúde foi universalizado no país.

A palestrante acrescentou que os serviços do SUS estendem-se, inclusive, aos turistas estrangeiros provenientes de países que firmaram convênio para atendimento sanitário com o Brasil (Chile, Uruguai e Argentina, no âmbito do Mercosul; Portugal, Espanha e Itália, na Europa; e também Açores e Luxemburgo). Nesses casos, é preciso tirar uma autorização no país de origem, que funciona como um credenciamento.

 

Em relação aos demais estrangeiros, explicou que, nos casos sem urgência, apenas os imigrantes residentes e os trabalhadores de forma regularizada têm direito ao atendimento gratuito no sistema público de saúde. ”Nos casos de emergência, segundo o Ministério da Saúde, não há regras e todos são atendidos”, observou.

 

A definição de saúde e suas perspectivas socioculturais

 

“Para falar em Direito Sanitário, é necessário entender o que é a saúde.” Com esta assertiva, a palestrante enveredou pela definição conceitual do tema, ressaltando seu aspecto positivo. “Se perguntarmos a uma criança o que é saúde, ela nos dirá que é brincar, jogar bola, correr. Se a criança responder que é não ficar doente, podemos ter a certeza de que ela, o pai ou mãe, ficou doente em data recente. Já para os gregos, no século IV a.C, saúde era ginástica e dietética. Portanto, alimentação e exercício”, ponderou.

 

A seguir, citou a definição da Organização Mundial da Saúde (OMS): “A saúde é um estado de completo bem estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de doença ou enfermidade.” E comentou a relevância desta definição para a Constituição brasileira, a ponto de ter sido repetida em toda a extensão textual, razão pela qual faz-se necessário buscar a efetividade desse direito prestacional do Estado.

 

De acordo com a professora, infere-se da definição da OMS que o direito à saúde envolve três aspectos concomitantes, quais sejam, o direito individual da relação entre médico e paciente, materializada no contrato privado de livre escolha que se estabelece no momento da consulta; o direito coletivo, que envolve o desejo social de erradicar uma moléstia do mundo e implica em algum programa de saúde, como a vacinação, por exemplo; o aspecto cultural ou transgeracional, o qual implica no direito ao desenvolvimento e à preservação das presentes e futuras gerações.

 

Ela asseverou ainda que o direito subjetivo à saúde constitui um bem jurídico constitucionalmente tutelado, cuja integralidade deve velar de maneira responsável o Poder Público, a quem incumbe formular e implementar políticas sociais e econômicas que visem garantir o acesso universal e igualitário à assistência médico-hospitalar.

 

A participação popular como forma de garantia do direito à saúde

 

Em prosseguimento, a palestrante asseverou que um elemento estratégico em relação à garantia do direito à saúde diz respeito à democratização sanitária, qual seja, a participação popular na fixação de objetivos nas políticas públicas. “A participação do indivíduo e da coletividade passou a ser inconteste, porque quem sabe, sente, vê e compartilha as necessidades é o cidadão. Só ele pode trazer a realidade para compor um efetivo sistema de políticas públicas com qualidade e concreção desse direito em sua universalidade, integralidade, e igualdade de assistência conquistadas pelo país”.

 

Nesta perspectiva, Vera Angrisani discorreu sobre os princípios da criação do SUS. Em seu entendimento, o grande ganho da sua criação foi institucionalizar a participação popular, que se efetiva nas instâncias das Conferências e Conselhos de Saúde. Ela explicou que a Conferência destina-se a avaliar situações e propor  diretrizes para a formulação da política de saúde em cada esfera federativa, devendo se reunir a cada quatro anos por convocação do Poder Executivo. Já os Conselhos de Saúde, formados nas instâncias municipais, estaduais e federal, são órgãos deliberativos que atuam na formulação de estratégias e no controle da execução da política da saúde. Suas decisões são submetidas à homologação do Executivo e devem versar, inclusive, sobre os aspectos econômicos e financeiros.

 

Ela asseverou a responsabilidade solidária entre os entes da Federação para a consecução do direito prestacional à saúde, estabelecida no inciso II do artigo 23 da CF. O texto assinala a competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios para “cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das pessoas portadoras de deficiência”. Nessa perspectiva concorrente entre as três esferas do Poder Público, nenhuma pode se escusar de sua responsabilidade específica.

 

Ensinou ainda que as relações entre as esferas estaduais e municipais são regidas pelas normas operacionais básicas, uma grande conquista dos sanitaristas, em seu entendimento. A terceira dessas normas, de 1993, criou os mecanismos de gestão participativa descentralizada, que são as comissões bipartites e tripartites, encarregadas de elaborar propostas para os sistemas, acompanhar a implementação de normas e programas, avaliar os resultados e definir os critérios para destinação dos recursos. Por essa mesma norma operacional, o município passou a ser o responsável direto pelo atendimento das necessidades demandadas no segmento da saúde.

 

“Uma avaliação desses mecanismos de descentralização da gestão mostrou a engenhosidade da forma de repartir rendas e distribuir responsabilidades, adotada no seio dessas comissões de gestores, pois eles respeitam realmente a autonomia federativa”, comentou.

 

A palestrante ressaltou a importância dos aspectos econômicos e financeiros na formulação das políticas públicas de saúde, já que um dos argumentos empregados pelo Poder Público para justificar a não prestação de fornecimento de medicamentos e serviços de saúde é a “reserva do possível”. Ela ensinou que essa teoria surgiu na Corte Constitucional alemã, em 1970, em uma decisão que não deu guarida a exigência de tratamento igualitário formulada por estudantes universitários, consistente em pedido de ampliação das vagas acadêmicas. O fundamento da corte alemã foi o equilíbrio entre a necessidade e a possibilidade, uma aplicação do princípio da proporcionalidade.

 

Entretanto, esclareceu a palestrante que o Direito brasileiro desqualificou todo o entendimento da corte constitucional alemã para usar o princípio da reserva do possível apenas como impossibilidade por falta de dotação orçamentária para a efetivação das despesas da prestação pública. “Mas não podemos esquecer que o uso do anteparo orçamentário pelo Estado limita e frustra os direitos fundamentais, entre os quais o direito prestacional estatal à saúde”, advertiu.

 

A professora citou acórdão do ministro do STF Luiz Fux, que destaca o dever de “dar a máxima efetividade ao comando constitucional, sendo que a escassez de serviços públicos, em oposição à gama de responsabilidades estatais a serem atendidas, tem servido de justificativa à ausência de concretização do dever ser normativo, fomentando a edificação do conceito da reserva do possível. Porém tal escudo não imuniza o administrador de adimplir promessas que tais, vinculadas aos direitos fundamentais prestacionais, quanto mais considerada a notória destinação de preciosos recursos públicos para áreas que, embora também inseridas na zona de ação pública, são menos prioritárias e de relevância muito interior aos valores básicos da sociedade representados pelos direitos fundamentais”.

 

No mesmo sentido, a palestrante citou decisão do ministro Ricardo Levandowski em agravo regimental, firmando no STF o entendimento da obrigação dos entes da Federação em promover o fornecimento de medicamentos a pacientes destituídos de recursos materiais para arcar com o próprio tratamento. Um dos argumentos utilizados pelo ministro é o de que “em relação aos limites orçamentários, aos quais está vinculado o ora recorrente, ente da federação, saliente-se que o Poder Público, ressalvada a ocorrência de motivo objetivamente mensurável não pode se furtar à observância de seus encargos constitucionais.” A propósito dessa decisão, comentou que a hipossuficiência tem sido uma condição recorrente para a garantia da prestação estatal no segmento da saúde.

 

A participação da iniciativa privada na saúde

 

Adiante, Vera Angrisani comentou aspectos relacionados à participação da iniciativa privada na gestão da saúde, prevista no artigo 197 da CF, que estabelece: “são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e também por pessoa física ou jurídica de direito privado.”

 

A palestrante ensinou que esse campo divide-se em saúde pública, complementar e suplementar. A saúde complementar é desenvolvida por pessoas físicas ou jurídicas de Direito Privado, subsidiadas pelo SUS mediante convênios ou contratos de Direito Público celebrados pela unidade da Federação com o particular. A saúde suplementar consiste naqueles serviços prestados exclusivamente na área privada, caracterizando uma relação de consumo protegida pelo CDC, organizada pela Lei 9.961/2000 e 9.656/98.

 

Ela esclareceu que as agências reguladores, Agência Nacional de Saúde (ANS) e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), têm abertura, dentro do plano da democratização sanitária, para participação da comunidade, encontrando-se em ambas leis de criação a previsão de um conselho consultivo formado por representantes dos três níveis de governo e dos usuários dos servidores, além dos setores produtivos diretamente interessados.

A palestrante esclareceu, ainda, a distinção entre plano de saúde e seguro-saúde: “a grande diferença entre os dois está no reembolso das despesas. O seguro-saúde possibilita a livre escolha de médicos e hospitais com direito a reembolso, e isso não acontece no plano de saúde”.

 

Responsabilidade do Estado e intervenção do Judiciário para a efetividade do direito à saúde

 

Na perspectiva da responsabilidade estatal objetiva pela saúde, Vera Angrisani afirmou que a jurisprudência caminha no sentido de, maciçamente, afastar a reserva do possível. “O que importa para nós, operadores do Direito, é a praticidade desse princípio, apesar das divergências de entendimento, fundada na falta de informações fundamentais para a solidificação dos conceitos e, principalmente, para a exigência desse direito prestacional”.

 

A professora comentou, sobre este aspecto, o fenômeno da “judicialização da saúde”, expressão usada oficialmente pelo ministro Gilmar Mendes em uma audiência convocada para debater problemas relacionados à ineficiência pública no campo prestacional. Caracterizado como a intervenção do Poder Judiciário para a efetivação das políticas públicas de saúde, no entendimento da palestrante, o conceito deve ser entendido de maneira mais ampla que as demandas pelo fornecimento de medicamentos, pois isso significa que, antes, houve o rompimento do equilíbrio orgânico que o medicamento busca reestabelecer.

 

Ela afirmou que, nesse contexto, o papel do Judiciário passou a ser extremamente relevante. Nesse sentido, citou entendimento jurisprudencial, fundado em decisão da ministra Denise Arruda, de que é possível o juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar medidas executivas para a efetivação da tutela, inclusive o bloqueio de verbas públicas.

 

A conclusão da palestrante é que, apesar da implantação de dispositivos que permitem e favorecem a participação popular, ainda é necessário criar um espaço público de livre acesso, informado, consciente e espontâneo, para submeter ao debate público as decisões públicas e privadas no segmento da saúde e para que haja uma distribuição orçamentária equânime e um direito prestacional efetivo. Os mecanismos, como as Comissões Intergestores Tripartites (CIT) já existem. É preciso torná-los efetivos”, afirmou.

 

Vera Angrisani finalizou sua exposição ponderando que não se pode cobrar ao Judiciário a cobertura da ineficiência do Estado. “É necessária a articulação de todos os operadores do Direito, de profissionais da saúde e de todos os interessados, cada um com sua competência, para a efetivação da implementação da política pública de saúde”, frisou.

 

ES (texto e foto)